Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu WCAG
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:

Tomasz Kiszczyk

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1

Głubczyce, dnia …………21.04.2020……….

                                                     (miejscowość)

Uwaga:

1.   Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.

2.   Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.   Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.

4.   Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.   Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.   W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...................................Tomasz Piotr Kiszczyk............................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .......11.11.1977r.......... w ..........................Głubczycach....................................................................

................................................................................................................................................................................

....................................…Specjalny Ośrodek Szkolno Wychowawczy w Głubczycach.............................................

.................................................................................dyrektor………………..............................................................,

                                                   (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .........................20 000zł....................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............................... "nie dotyczy"..........................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..................................................................... "nie dotyczy"..............................................

.............................................................................................................................................................................

........................... na kwotę: .............................................................. "nie dotyczy"............................................

II.

1. Dom o powierzchni: 147,80 m2, o wartości: …500 000zł.. tytuł prawny: własność – wspólnota majątkowa

2. Mieszkanie o powierzchni: 40 m2, o wartości: .125 000zł.tytuł prawny: własność – wspólnota majątkowa

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .............. "nie dotyczy".............., powierzchnia: ............... "nie dotyczy".................

o wartości: ............................................................. "nie dotyczy"..............................................................

rodzaj zabudowy: ...............................………………... "nie dotyczy"..................................................................

tytuł prawny: ........................................................... "nie dotyczy"..................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...... "nie dotyczy".........

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ................................................................ "nie dotyczy".........................................................

..........................................................................................................................................................................

o wartości: ...................................................................... "nie dotyczy"............................................................

............................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ................................................................... "nie dotyczy"............................................................

............................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: .......................................

......................................................................... "nie dotyczy"..............................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................... "nie dotyczy".........................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................. "nie dotyczy"......................

................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................... "nie dotyczy".......

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......................................... "nie dotyczy"......................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................... "nie dotyczy"...................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................. "nie dotyczy"........................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..........................

......................................................................................... "nie dotyczy"............................................................

– osobiście ....................................................................... "nie dotyczy"............................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ............................................. "nie dotyczy"..........................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............. "nie dotyczy"......

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................. "nie dotyczy"................................

...........................................................................................................................................................................

– osobiście ..................................................................... "nie dotyczy"............................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ........................................ "nie dotyczy"..............................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................... "nie dotyczy".............

............................................................................................................................................................................

 

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......……………….............. "nie dotyczy"................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................... "nie dotyczy".................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....... ………………..............."nie dotyczy"...................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................. "nie dotyczy".....................................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................. "nie dotyczy"...................

2. W spółdzielniach: .......................................................................... "nie dotyczy"..............................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................. "nie dotyczy"................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): .................................. "nie dotyczy"......................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................... "nie dotyczy"................................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............. "nie dotyczy"......................

............................................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność  gospodarczą: ...................................... "nie dotyczy".......................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..........................…….............................................................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................. "nie dotyczy".........................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................... "nie dotyczy".............................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............. "nie dotyczy"..................

............................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...................................................................................................................

..................................................... dochód z wynagrodzenia stosunku pracy na dzień 31.12.2019 roku...................

....................................................................... umowa o pracę 126442,75zł brutto.................................................

........................................................................umowa zlecenie 17257,04zł brutto.................................................

................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ........................................................................................................

............................................................................. Nissan Qashqai 2012.................................................................

............................................................................. Audi A6 2012............................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............

................................................................................................................................................................................

.............................................................. Kredyt mieszkaniowy 20176,34 CHF..........................................................

.

................................................................................................................................................................................

 

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ………….....................

................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. .................................... ...........................................................................

2. ..............................................................................................................

3. .................................................. "nie dotyczy".................................................................................................

4. .................................................. "nie dotyczy"..................................................................................................

 

 

 

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.... Głubczyce 21.04.2020r.........                                                                                            ..........................................

(miejscowość, data)                                                                                                                                (podpis)

____________________________

1  Niewłaściwe skreślić.

2  Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3  Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.