Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź do wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:

Agnieszka Klein

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1

Głubczyce dnia 30.04.2021 r.

(miejscowość)

Uwaga:

1.  Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.

2.  Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.  Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.

4.  Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.  Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.  W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),           Agnieszka  Edyta  Klein   rodowe Drużyńska

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) 21.02.1978r. w  Głubczycach

             

          Centrum Administracyjne Placówek Opiekuńczo- Wychowawczych w Głubczycach

                                                                  Dyrektor 

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:     2.510,95

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:  nie dotyczy

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

 

– papiery wartościowe:  nie dotyczy

.............................................................................................................................................................................

........................... na kwotę:......nie dotyczy...............................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: .......nie dotyczy ............... m2, o wartości: ............................ tytuł prawny: ........................................

2. Mieszkanie o powierzchni: .....nie dotyczy .............. m2, o wartości: .......nie dotyczy................ tytuł prawny: ...........nie dotyczy..........................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .....................nie dotyczy ..........................., powierzchnia: ...........nie dotyczy........................

o wartości: .................................nie dotyczy...................................................................................

rodzaj zabudowy: ..................................................................................nie dotyczy.................................

tytuł prawny: ...............................................nie dotyczy........................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ..............nie dotyczy ........................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

o wartości: ..........................................nie dotyczy...........................................................................

............................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ........................................nie dotyczy........................................................................

............................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ................nie dotyczy...........................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............nie dotyczy...................

................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................nie dotyczy....................................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............nie dotyczy...........................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

 

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ......nie dotyczy .....................

............................................................................................................................................................................

– osobiście ................nie  dotyczy ......................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ..............................nie  dotyczy .....................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............nie  dotyczy .........................................

...........................................................................................................................................................................

– osobiście .............................nie  dotyczy .................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .......................nie  dotyczy ......................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........nie  dotyczy ..........

............................................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .................nie  dotyczy ......................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................nie  dotyczy ......................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........nie  dotyczy ...........................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............nie  dotyczy .........................................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........nie  dotyczy .....................

2. W spółdzielniach: ......................................nie  dotyczy .............................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................nie  dotyczy .................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...............................nie  dotyczy .....................................................................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................nie  dotyczy ..........................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............nie  dotyczy ............

............................................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

.......................................................nie  dotyczy .................................................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): .........................................nie  dotyczy ..................................

..........................................................................................................................................................................

 

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .....................nie  dotyczy ..................................

..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................nie  dotyczy .................................

..........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........nie  dotyczy .....

............................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:wynagrodzenie za pracę w Centrum Administracyjnym Placówek Opiekuńczo- Wychowawczych w Głubczycach  : dochód  : 72. 707,10

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ...................nie dotyczy...................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

46.265,62- kredyt konsolidacyjny PKO BP …....................................................................

36.734,75 -kredyt konsumencki  PKO BPkonsumpcyjne...................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

 

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ....................................................nie dotyczy...............................................................................

2. ...................................nie dotyczy .................................................................................................................

3. .......................................nie dotyczy ..............................................................................................................

4. ......................................nie dotyczy ...................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Głubczyce, dnia 30.04.2021r.                                                                                ..........................................

(miejscowość, data)                                                                                                                                                                 (podpis)

____________________________

1  Niewłaściwe skreślić.

2  Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3  Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.